Pengkajian yang dianjurkan digunakan bila kita mengacu diagnosasis keperawatan NANDA adalah tool yang memang dibuat untuk mengumpulkan data keperawatan. Dalam website NANDA-I www.nanda.org menyarankan tidak hanya menggunakan toxonomy II frame work ( 13 domain ) sebagai alat untuk melakukan pengkajian pasien, akan tetapi penting untuk menggabungkan multiple tool / alat pengkajian yang bisa digunakan secara aman di praktek klinis, misalnya : pola fungsional Gordon, Nursing Outcome Classification Clinical Indikator Level, dan tool pengkajian menggunakan domain yang sudah dilengkapi, dan sebagainya.
Ketidaktepatan pengkajian yang sering kita jumpai adalah apabila kita melakukan pengkajian hanya menggunakan pengkajian dengan pendekatan persystem. Pengkajian persystem lebih umum dilakukan oleh dokter untuk melakukan pengkajian dan menemukan masalah kelainan pada sistem organ. Ini berbeda dengan perawat, masalah / diagnosis keperawatan adalah berdasar respon dari pasien sehingga bila kita hanya menggunakan pengkajian persistem kita akan mengalami kesulitan untuk memunculkan diagnosis keperawatan dari pasien yang kita kaji.
Bila kita menggunakan pengkajian persystem, mungkin kita akan mudah untuk menemukan data dan menemukan masalah yang terkait dengan system yang terganggu pada pasien. Akan tetapi pada saat kita akan memunculkan diagnosis keperawatan kita akan mengalami kesulitan karena pengkajian persistem akan memunculkan data-data yang terkait dengan masalah dari system atau organ pasien yang terganggu, dan bukan respon dari pasien terhadap masalah kesehatan yang di alaminya.
Kita tentu ingat definisi dari diagnosis keperawatan. Diagnosis Keperawatan adalah suatu keputusan klinik tentang respon insividu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan / proses kehidupan yang actual atau potensial. Diagnosa keperawatan menjadi dasar dalam menetapkan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil akhir asuhan yang menjadi tanggung gugat perawat. (Nursing diagnosis NANDA ( North American Nursing Diagnosis Association dalam Gordon, 2001).
Sekali lagi diagnosis keperawatan adal masalah respon dari pasien, bukan tanda atau gejala dari penyakit atau gangguan pada oragan, melainkan respon dari pasien bahkan keluarga pasien yang dapat mempunyai respon yang lebih luas bila dibanding dengan tanda dan gejala dari penyakit yang diderita oleh pasien.
Perbandingan antara 11Pola Fungsional Gordon dan 13 domain NANDA
Pola Gordon 13 Domain NANDA
1. Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
2. Nutrisi - metabolic
3. Eliminasi
4. Aktivitas – latihan
5. Istirahat – tidur
6. Kognitif – perceptual
7. Persepsi diri - konsep diri
8. Peran – hubungan
9. Seksual – reproduksi
10. Kooping – toleransi stress
11. Nilai – keperca 1. Peningkatan kesehatan
2. Nutrisi
3. Eliminasi/pelepasan
4. Aktivitas/istirahat
5. Persepsi/kognisi
6. Persepsi diri
7. Peran hubungan
8. Seksualitas
9. Toleransi koping stress
10. Prinsip hidup
11. Keselamatan proteksi
12. Kenyamanan
13. Pertumbuhan / perkembangan
Pengkajian berdasarkan 11 Pola Fungsional gordon bisa dilakukan link / taut dengan diagnosis keperawatan. Contoh pengkajian keperawatan menggunakan pola fungsional Gordon yang telah dimodifikasi dengan 13 Domain NANDA
1. PERSEPSI KESEHATAN DAN MANAJEMEN KESEHATAN
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• Status kesehatan, status promosi dan praktek pencegahan kesehatan, persepsi pengobatan atau perawawatan, follow up perawatan
• Keamanan / proteksi : bahaya lingkungan, sumber-sumber yg potensial menimbulkan cidera fisik, terpapar dengan penyakit menular dan pathogen, alergi, daya tahan tubuh dan respon thd pathogen
• Tumbuh kembang : Kepantasan perkembangan fisik, psikososial, dan moral (misal : erikson, piaget, kohlbreg), pencapaian dari tugas perkembangan dalam berbagai area • Deskipsi pasien ttg status kesehatan umum
• Riwayat sakit yg lalu, operasi, dirawat di rumah sakit
• Perubahan status kesehatan dlm kurun waktu tertentu
• Aktivitas promosi kesehatan
• Aktivitas Pencegahan penyakit (pap smear, sadari, pemeriksaan kesehatan, pemberian ATS vaksinasi dll)
• Obat-obatan / vitamin yg diminum sekarang
• Intervensi terapeutik saat ini
• Alergi makanan/obat/lainnya
• Persepsi penyebab sakit saat ini dan upaya yg dilakukan
• Apakah upaya yang dilakukan saat ini dapat membantu
• Rencana antisipasi untuk pulang atau perawatan selanjutnya
• Penggunaan alcohol, tembakau, dan obat-obatan
• Riwayat penyakit kelauarga
• Obgyn – gravida, para, waktu dan type partus pada post partum, usia kehamilan pada kunjungan prenatal pertama, kepatuhan terhadap prenatal care
• Pediatric – umur kehamilan saat lahir, APGAR score, kepatuhan terhadap perawatan anak
• Terpapar dengan bahaya saat di rumah atau tempat kerja ( x-ray, bahan kimia, mesin, polutan, binatang )
• Kemungkinan terpapar penyakit menular dan pathogen ( tranfusi darah, gigitan binatang / serangga, terpapar dengan orang terinfeksi )
• Riwayat kecelakan / cidera, berisiko jatuh
• Riwayat alergi, penyakit menular, imunisasi
• Hasil laborat : WBC, culture, sensitivitas, HIV, sickle cell screen
• OB/bayi – Rhesus, ABO incompatibility, comb test, jarak rupture membrane amnion, adanya mekonium
• PEDI – lingkungan aman untuk anak ?, imunisasi lengkap ?
• Usia ketika mencapai tugas perkembangan • Lihat penampilan umum
• Pemeriksaan disesuaikan dengan riwayat pasien
• Temperature
• Tanda dan gejal cidera (luka parut, lecet, bengkak, luka)
• Tanda dan gejala infeksi (pembesaran nodus lymfe, bau, discharge, kemerahan, hangat, rash, dll)
• Penilaian tergantung pada tugas perkembangan yang sesuai dengan area yg bervariasi termasuk fisik, kognitif, emosi, social, bahasa dan perkembangan moral
2. NUTRISI - METABOLIK
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• Konsumsi Makanan dan cairan tipe dan kuantitas, dari makanan dan cairan, jenis makanan, waktu makan, diet khusus
• Status cairan, kulit, integritas jaringan dan thermoregulasi
• Tipe intake makan dan minum sehari-hari
• Intake makanan dan minuman terakhir
• Tipe dan kualitas makanan
• Pembatasan diit atau tipe makanan yang diresepkan
• Waktu makan dan snack
• Penggunaan suplemen, vitamin, makanan energi, tube feeding
• Nafsu makan, hilang atau berubah
• Kesulitan menelan, mengunyah, mencerna
• Kehilangan BB saat ini
• Penggunaan alat Bantu nutrisi
• Penggunaan sendok, piring khusus
• Masalah dengan mual, rasa panas di perut, lapar, haus berlebihan
• Riwayat personal / keluarga, DM, thyroid
• Hasil lab ; HCT, Hb, level thyroid, gula darah, kimia darah, level kolesterol, urinalisis (BJ, protein, glukosa, keton)
• Masalah dengan kulit, penyembuhan ( rash, luka, luka terbuka)
• OBGYN – BB sebelum hamil, perubahan / penurunan BB selama hamil, persepsi tentang menyusui
• PEDI – BB lahir, tipe susu formula, ASI, pengenalan makanan padat, perilaku makan sendiri, pola perubahan BB • Kaji penampilan umum ( well nourished, well developed, over weight, under weight )
• Kaji penampilan kulit ; warna, lesi, area tekan, kelembaban, textur, area terbuka, dressing, rash, scars, ekimosis, diaporesis
• Monitor body temperature
• Monitor tinggi, berat, BMI
• Observasi kondisi mulut, bibir, mebran mukosa lain
• Kaji turgor kulit
• Observasi kondisi gigi, ada / tdk masalah gusi, perdarahan
• Lihat adanya bukti penyembuhan luka
• Lihat integritas rambut dan kuku
• Catat intake oral dan cairan intravena
• OBGYN – kaji kondisi putting susu, payudara, kaji efektifitas menyusui
3. ELIMINASI
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• Pola BAB, BAK, fungsi ekskresi kulit, penggunaan alat untuk eliminasi
• frekwensi karakter BAB, BAB terakhir
• frekwensi, karakteristik ekskresi urin, kesulitan BAK, penyakit ginjal / liver
• penggunaan laksative / diuretic
• penggunaan alat Bantu ekskratory, missal : colostomy, ureterostomy
• derajat berkeringat
• tempat ekskratory lain missal; drain, WSD, NGT, muntah
• hasil lab termasuk : urinalisis, feses, rutin, kultur feses, test fungsi ginjal, test fungsi liver,
• OBGYN – catat adanya kelainan, mual, konstipasi, hemoroid, sering kencing, stress inkontinensia
PEDIATRIK – catat penggunaan popok atau rutinitas toileting, catat kata-kata khusus yg digunakan • Periksa jika ada indikasi, warna konsistensi, karakter, frekwensi dan kualitas feses dan urine
• Periksa jika ada indikasi, warna, karakter dan kualitas output dari tempat ekskratori lain
• Pengkajian abdomen, termasuk suara usus, flatus, softnes, distensi, massa, hemoroid, drain atau alat Bantu pengumpulan lain
4. AKTIFITAS – LATIHAN
• Pola latihan, ADL, aktifitas waktu luang, / rekreasi, keseimbangan energi, focus pada aktifitas yg penting
• Status kardiopulmonal dan pengaruhnya terhadap aktifitas
• Tipe dan keteraturan latihan
• Aktifitas yang dilakukan di rumah / tempat kerja
• Perasaan / persepsi respon terhadap aktifitas (pusing, lemah, dll)
• Aktifias rekreasional
• Aktifitas waktu luang (hobi, clubs)
• Kemampuan untuk makan, mandi, toileting, mobilitas di tempat tidur, berpakaian, berhias, memasak, belanja, pemeliharaan rumah
• Level 0 : mandiri
• Level 1 : membutuhkan penggunaan alat bantu
• Level 2 : membutuhkan supervisi / pengawasan orang lain
• Level 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain
• Level 4 : ketergantungan / tidak berpartisipasi
• Penggunaan protese
• Riwayat masalah sendi dan tulang belakang atau kelemahan
• Penggunaan tembakau, berapa banyak, berapa lama ?
• Riwayat penyakit personal / keluarga ; jantung, hipertensi, asma, TB
• Hasil pemeriksaan lab, x-ray, EKG, AGD, enzym jantung, pulse oksimetri, sputum kultur
• OBGYN – perubahan pergerakan berhubungan dengan kehamilan, tandsa preeklamsi (pusing, pandangan kabur, nyeri ulu hati, mual, edema), pengetahuan tentang latihan
• PEDIATRIK – catat usia ketika bias melakukan motorik kasar dan motorik halus
• Kaji tingkat ketergantungan : level 0,1,2,3,4
• Periksa postur gaya berjalan
• Test ROM sendi
• Test kekuatan, tonus dan masa otot
• Test keseimbangan
• Palpasi nadi : teraba/tdk, rate, irama dan kualitas
• Catat bunyi jantung dan adanya mur-mur
• Rekam TD, catat adanya perubahan dengan posisi atau aktifias
• Auskultasi bunyi nafas, catat adanya suara nafas tambahan
• Catat rate dan karakter pernafasan, adanya kesulitan / kelainan (retraksi, batuk, sputum, penggunaan otot aksesoris, flaring,), kebutuhan penggunaan O2
• Kaji status vaskuler, missal ; pulsasi perifer, varises, kapilary refill, tanda perubahan kuliut atropik, warna kulit dan kuku, edema, kulit kering / lembab
• Observasi hyegene umum, penampilan berpkaian dan berhias
5. Istirahat Tidur
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• frekwensi dan durasi periode istirahat tidur, penggunaan obat tidur, kondisi lingkungan saat tidur
• jumlah jam tidur / 24 jam
• frekwensi periode istirahat, apakah termasuk dengan periode tidur ?
• jam berapa tidur makalam
• waktu terbangun siang hari
• masalah yang dirasakan, kesulitan jatuh tidur, sering terbangun lebih awal
• tidur / istirahat terbalik; siang tidur malam kerja
• derajat tingkat energi yang dirasakan saat bangun
• serinng mimpi atau mimpi buruk yang nampak menjengkelkan atau mempengaruhi
• penggunaan bantuan tidur, seperti obat
• penggunaan praktek induksi tidur yang lain
• kondisi lingkungan seperti : penggunaan bantal untuk tidur, tipe tempat tidur yang digunakan
• PEDIATRIK – rutinitas dan ritual waktu tidur, item keamanan
OBGYN – kesulitan tidur karena kehamilan, waktu melahirkan hubungannya denhan tidur, lama waktu persalinan • observasi pola istirahaat / tidur
• observasi gangguan istirahat / tidur
• ob servasi kesadaran dan status mental
6. Kognitif perseptual
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• fungsi sensori ( pendengaran, penglihatan, perasa, pembau, perabaan ) kenyamanan dan nyeri, fungsi kognitif ( bahasa, memori, penilaian, pengambilan keputusan )
• status pendengaran ; kebutuhan alat Bantu pendengaran, waktu test pendengaran terakhir
• status penglihatan, kebutuhan untuk penggunaan kaca mata, pemeriksaan mata terakhir
• masalah dengan pengecap dan pembau
• masalah dengan sensasi perabaan, baal, kesemutan
• nyeri ( level, lokasi, frekwensi, durasi, karakter, kondisi yang memberatkan, metode penyembuhan, level toleransi )
• fungsi kognisi dalam memori istilah, ingatan jan gka pendek, ingatan jangka panjang
• riwayat setiap perubahan dalam level kesadaran atau periode kebingungan
• komunikasi ; bahasa utama, bahasa lain, tingkat pendidikan, kemampuan membaca dan menulis
• derajat kemampuan memecahkan masalah
• derajat kemampuan pengambilan keputusan
• perasaan berputar
• riwayat pingsan, kejang atau sakit kepala
• riwayat sakit kepala, lokasi, frekwensi, factor yg berhubungan
• OBGYN – kehadiran dalam kelas prenatal, pengetahuan tentang perawatan diri dan perawatan bayi
• PEDIATRIK – catat uisa bisa bicara, menyusun tingkatan, perilaku atau kesulitan belajar di sekolah
• Test pendengaran, penglihatan, perasa, peraba, pembau
• Test orientasi ; waktu, tempat, orang
• Kaji tingkat kesadaran, ukur dengan respon terhadap stimulus
• Dengarkan bahasa yang digunakan
• Dengarkan kualitas, kecepatan, artikulasi berbicara
• Test memori sekarang, hal yg baru dipelajari sesuai indikasi
• Lakukan skrening perkembangan sesuai indikasi
• Kaji kemampuan membuat kalimat, membaca, menulis, proses berpikir
Kaji tanda-tanda nyeri dan level toleransi (raut muka, menahan nyeri, gelisah, kemampuan distraksi)
7. Konsep Diri Persepsi Diri
• perasaan hargan diri secara umum, sikap tentang dirinya, identitas diri, pola emosional umum
• bagaimana perasaan tentang diri anda yang sering dirasakan sepanjang waktu ?
• dapatkah anda ceritakan tentang diri anda ?
• bagaimana masalah ini berpengaruh terhadap hidup anda ?
• deskripsi dari diri sendiri
• adanya ketakutan, kecemasan, alas an depresi atau merasa kehilangan control
• ukuran yang digunakan untuk meningkatkan perasaan mengenai konsep diri
• pengalaman berhubungan dengan perasaan keputusasaan • observasi penggunaan atau tdk kontak mata
• catat perhatian atau distraksi
• catat suara dan kualitas, intensitas bicara
• ukur skala 1-5, relaxed – nervous
• ukur skala 1-5, assertive to passive
• catat tanda verbal dan non verbal yg mengindikasikan ekspresi konsep diri
8. Peran Hubungan
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• peran kelurga dan peran social, kepuasan dan ketidakpuasan dengan peran, persepsi terhadap peran yg terbesar dalam hidup • bentuk struktur keluarga
• cara hidup : sendirian, dengan keluarga, teman sekamar, dll
• peran dalam keluarga; ayah, ibu, penghasil keuangan
• pemberi perawata di rumah, peran penerima perawatan di rumah
• persepsi dari efek masalah kesehatan saat ini atau situasi saat ini terhadap peran
• pekerjaan , profesi, peran kerja
• peran sbg pelajar
• kepuasan dan ketidakpuasan terhadap peran
• masalah atau kesulitan dalam menjaga peran yg disebutkan
• ansuransi kesehatan dan pengaruhnya saat ini terhadap peran dan hubungan
• kecukupan penghasilan keuangan saat ini unutk memenuhi kebutuhan saat ini atau tdk
• kecukupan dukungan /hubungan keluarga memenuhi kebutuhan saat ini atau tdk
• OBGYN – kehamilan yg direncanakan, perasaan ttg rencana hamil, melahirkan, perawatan anak, hubungan antara ayah dan bayi, rencana untuk makanan bayi • Observasi interaksi antara anggota keluarga
• OBGYN/Pediaktrik bukti perilaku bonding dan attachment dari ibu, ayah dan bayi, keaji ketrampilan sbg orang tua
9. SEKSUAL REPRODUKSI
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• Focus pasutri terhadap kepuasan atau ketidakpuasan dengan seks, pola reproduksi ; menstruasi • Kecemasan thd sex
• Orientasi seksual
• Hubungan seksual dan derajat kepuasan
• Fase Reproduksi wanita, waktu punya anak, perimenstruasi
• Riwayat menstruasi : umur menarche, durasi, frekwensi, keteraturan, masalah
• Riwayat reproduksi, hamil terakhir, melahirkan terakhir, kesulitan
• Riwayat melahirkan kembar, kelaianan congenital atau kelainan genetic
• KB
• Cara mencegah penularan PMS
• Riwayat PMS
• Persepsi pemeriksaan payudara sendiri dan testis sendiri
• OBGYN – kehamilan yg direncanakan ? masalah dengan kehamilan atau melahirkan terakhir atau saat ini, (spotting, diabetes, perdarahan, pembedahan dll) laboratorium; test kehamilan, amnisosentesis, USG, dll
• PEDIATRIK – disunat, perkembangan • Jika hamil; TFU, pemeriksaan vagina, palpasi kontraksi, DJJ, discharge, perdarahan, atau cairan yg keluar
• Postpartum : fundus (lokasi dan kekenyalan), lokhea ( warna dan jumlah, adanya bekuan darah), perineum:episiotomy, laserasi
• Bayi: disunat, testes sudah turun / blm, discharge vangina, pembengkakan
10. Koping – Toleransi stress
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• metode untuk mengatasi atau kooping thd stress, mendefinisakan stressor, toleransi thd stress, efektifitas kooping • perubahan, masalah saat ini, kejadian yang menyebabkan stress atau perhatian
• krisis saat ini missal; sakit atau hospitalisasi
• level stress saat ini
• penggunaan obat atau alcohol untuk kooping
• metode untuk kooping terhadap stress selain alcohol atau obat
• derajat kesuksesan dari strategi kooping saat ini
• persepsi dari tingkat toleransi stress
• persepsi tentang status keamanan di rumah misal : episode kekerasan fisik / emosional
• OBGYN- rencana koping selama melahirkan persepsi dari koping selama hamil melahirkan
• PEDIATRIK-rencana orang tua terhadap masalah-masalah yang sering muncul pada anak-anak
• skala analisis konduksi stress
• catat perilaku atau manifestasi psikologis dari mood, afek, kecemasan dan stress
11. Nilai – Kepercayaan
Meliputi Informasi / riwayat pasien Pemeriksaan
• Nilai, tujuan, dan kepercayaan berhubungan dengan pilihan, atau membuat keputusan, kepercayaan spiritual, issu ttg hidup yg penting, hubungan antara pola nilai kepercayaan dengan masalah dan praktek kesehatan • Agama
• Keparcayaan spiritual yang berpengaruh terhadap pengambilan keputusan dan praktek kesehatan
• Derajat dari tujuan pencapaian hidup
• Persepsi tentang kepuasan dengan hidup, dan jalan hidup
• Kepercayaan cultural yang berpengaruh dengan kesehatan dan nilai
• Kepercayaan cultural yang merefleksikan pilihan pada promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
• • observasi penggunaan atau tdk kontak mata
